哪些情况算是乳腺癌的高危人群？
根据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版），存在下列三种情况之一者即被认为是乳腺癌高危人群：
事实上乳腺癌的危险因素不止于此。尽管乳腺癌的发病机制还不是十分的清楚，但是家族史被认为是乳腺癌发病最重要的危险因素。
一级亲属患有乳腺癌，尤其是当一级亲属在40岁以下被诊断为乳腺癌或双侧乳腺癌，个体乳腺癌患病风险增加。乳腺癌的个体患病风险与患病亲属的数量和疾病的发病年龄成正比。有家族史的妇女很可能携带着BRCA1或BRCA2的基因突变。其他与遗传性乳腺癌相关的基因还有TP53/ target=_blank class=infotextkey>P53，PTEN，CDH1等等。
除了家族史，环境暴露、激素水平、癌前病变如导管原位癌/小叶原位癌/不典型增生等等也与乳腺癌的发生有着密切的关系。
总的来说，乳腺癌高危人群的预防应从倡导健康的生活方式、合理使用降低乳腺癌风险的预防性治疗药物（化学预防）以及降低未来患乳腺癌风险的手术三个方面着手，也就是乳腺癌一级预防策略。这里主要介绍的是预防性治疗。
预防性治疗药物都有哪些呢？
学术界有明确循证医学证据的预防性治疗药物，主要是两类。包括选择性雌激素受体（ER）调节剂（selective ER modulators, SERMs）和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs）。
SERMs
包括Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬，雷洛昔芬（第二代），拉索昔芬（Lasofoxifene）和阿佐昔芬（Arzoxifene）（第三代）。
其中Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬是研究最早研究最多的，也是最早（1998年）获得美国食品与药品监督管理局（FDA）批准，用于绝经前/绝经后乳腺癌预防性治疗的药物。雷洛昔芬也紧随其后，在2007获得FDA批准用于绝经后乳腺癌预防。现有的研究表明，SERMs对ER阳性乳腺癌预防效果明确，不能降低ER阴性乳腺癌的风险。另外，在2013年的一篇荟萃分析中也指出，除雷洛昔芬以外所有的SERMs药物均能降低导管原位癌（DCIS）的发病率。
AIs
主要包括依西美坦和阿那曲唑。
与SERMs相比较，AI类药物的步伐就要慢一点。对于DCIS的预防作用也不是十分明确。这类药物暂未被FDA批准用于临床乳腺癌预防。目前也缺少SERMs与AIs两大类药物风险获益的直接比较。基于MAP.3和IBIS-II等临床试验的结果，一般认为，如果存在他莫昔芬、雷洛昔芬禁忌（如血栓事件），可选择AIs，这类药物不会导致栓塞或心血管事件及其他癌症风险增加。
BRCA突变相关的遗传性乳腺癌
BRCA突变相关的遗传性乳腺癌是一类特殊的类型。BRCA1/BRCA2突变相关的乳腺癌ER状态不同。BRCA1突变相关的乳腺癌75%以上为ER阴性且组织学分级高。BRCA2突变相关的77%为ER阳性。所以，已有的预防性治疗药物可能对BRCA2突变携带者更有效（BCPT试验）。目前为止，药物预防BRCA相关性乳腺癌其有效性尚未得到充分肯定。预防遗传性乳腺癌的非外科方法有限。BRCA突变的女性可以考虑预防性手术，或是加强随访。
不典型增生
有不典型增生病史的女性，乳腺癌终生风险显著增高。对于伴有不典型增生的女性，药物预防的作用还是比较肯定的。不典型增生的女性更有可能从预防治疗获益，临床预防能够降低86%的患癌风险。对于50岁以下的妇女一般推荐5年的他莫昔芬或雷洛昔芬预防性治疗，而绝经后的妇女可以推荐使用AIs。当然，从预防效果、药物副作用和患者依从性这些角度来权衡，药物剂量减半，甚至更小的剂量，也是个不错的选择。
最后，需要指出的是，尽管国外的一些指南共识，例如ASCO药物干预降低乳腺癌风险指南、NCCN乳腺癌风险降低指南、美国预防医学工作组（USPSTF）用于降低乳腺癌风险的药物的建议声明，对乳腺癌高危人群的预防性治疗都有具体的推荐人群、药物选择、用药方案，以及相关风险提示等，但是目前我们还缺乏足够的数据肯定SERMs或AIs对中国乳腺癌高危人群的预防价值。乳腺癌预防性治疗的道路，仍在探索中前行。所以在这里强调，对高危人群的评估、界定、药物干预等等，应当由专业医生全面审慎地进行考量，分析潜在获益与伤害，制定最为适宜的方案。乳腺癌高危人群的预防性治疗，前路光明，但任重道远。
