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乳腺癌改良根治术究竟是怎么做的?需要做哪些准备,有哪些注意事项?

来源:方颖青医生 苏逢锡专科门诊部 2022-06-13

改良根治术ByP帝国网站管理系统

1882 年,美国外科医生 William Halsted 创立了乳腺癌根治术,切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织,以及胸大肌和腋窝淋巴结。ByP帝国网站管理系统

随后,Willy Meyer 提出在Halsted术式的基础上进一步切除胸小肌,乳腺癌根治术成为当时乳腺癌手术的经典术式。ByP帝国网站管理系统

至20世纪中叶,大家对乳腺癌的认识日渐深入,同时放疗技术也逐渐成熟。为了提高患者生活质量、减少并发症,专家们提出许多手术改良观点。ByP帝国网站管理系统

1948 年,伦敦德尔塞克斯医院外科医生David PateyW.H. Dyson提出了改良乳腺癌根治术 (modified radical mastectomy),切除范围是在乳腺癌根治术基础上保留胸大肌,保持胸壁的外形和功能,便于进行乳房重建。ByP帝国网站管理系统

随后,医生Hugh AuchinclossJohn Madden 进一步改良了该术式,提出同时保留胸大肌和胸小肌。ByP帝国网站管理系统

目前临床上绝大多使用 Auchincloss 术式的改良根治术。ByP帝国网站管理系统

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图片来源:vdocuments.mxByP帝国网站管理系统

由于后期大量临床研究证实,改良根治术与乳腺癌根治术对患者的生存率影响基本相近,但前者在功能以及美容整形方面有明显的优越性。ByP帝国网站管理系统

因此,改良根治术逐渐取代乳腺癌根治术成为乳腺癌患者外科治疗的标准手术方式ByP帝国网站管理系统

适应证和禁忌证

适应证ByP帝国网站管理系统

1. 不适宜保留乳房的早期乳腺癌患者;ByP帝国网站管理系统

2. 临床评价手术可以达到切缘阴性的患者。ByP帝国网站管理系统

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禁忌证ByP帝国网站管理系统

1. 不能耐受手术;ByP帝国网站管理系统

2. 不能达到切缘阴性。ByP帝国网站管理系统

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术前准备ByP帝国网站管理系统

1. 患者术前全身检查,确认无手术禁忌证;ByP帝国网站管理系统

2. 签署知情同意书;ByP帝国网站管理系统

3.全身麻醉术前需禁食,禁水。ByP帝国网站管理系统

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手术步骤

全身麻醉

常规消毒铺无菌单

手术切口:

切口包括乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤。多采用横行切口,根据肿瘤位置适当调整。ByP帝国网站管理系统

 

图片来源:j_deguzman_gsj.tripod.comByP帝国网站管理系统

 皮瓣游离:

皮瓣游离范围以完全切除乳腺腺体为原则。ByP帝国网站管理系统

腺体切除

腋窝淋巴结清扫:

检出≥10 枚淋巴结准确评价腋窝淋巴结状况。ByP帝国网站管理系统

止血和引流:

切除乳腺组织并完成腋窝淋巴结清扫后,确认彻底止血,腋窝淋巴结和胸骨旁各放置1条引流管。敷料覆盖伤口,酌情加压包扎。
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图片来源:mskcc.orgByP帝国网站管理系统

术后注意事项  

术后无明显不适的患者,建议术后第二天可适当活动;ByP帝国网站管理系统

早期活动可改善呼吸和循环,减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会,也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。ByP帝国网站管理系统

保持切口干洁,出院后每2-3天换药一次。ByP帝国网站管理系统

# 拆线与否以及拆线时间根据实际情况予不同处理。ByP帝国网站管理系统

出院后观察引流液的色泽,如色泽与之前明显改变,持续多量鲜红或暗红, 需及时咨询医护人员;ByP帝国网站管理系统

出院后引流量需要每24小时记录一次。连续三天、每天引流量≤20ml才能拔除引流管,拔除过早容易发生皮下积液;ByP帝国网站管理系统

亦不需要等待引流量为零才拔除,自体可吸收少量积液,长期留置引流管是导致感染的原因之一。ByP帝国网站管理系统

为促进上肢功能的恢复以及防止上肢水肿的发生,上肢功能锻炼十分重要,患者需按时训练。ByP帝国网站管理系统

术后病理结果大概需要14个工作日。病理结果出来后会由疾病管理师通知患者返院,与医生共同讨论下一步的治疗方案。ByP帝国网站管理系统

术后并发症

● 术后出血:发生术后出血的患者,一般可选择局部压迫,不能缓解的患者需及时清创止血。ByP帝国网站管理系统

● 切口感染:高龄、糖尿病、营养状况不良以及新辅助化疗是切口感染的高危因素。ByP帝国网站管理系统

● 皮瓣坏死ByP帝国网站管理系统

● 皮下积液:肥胖、高龄、低蛋白血症、新辅助治疗后、大范围淋巴结清扫、以及引流管不通畅是发生皮下积液的常见原因;ByP帝国网站管理系统

保持良好的负压引流是减少皮下积液的关键。ByP帝国网站管理系统

● 皮肤感觉异常:手术后胸壁、上臂内侧和腋窝皮肤感觉异常是常见的术后并发症。ByP帝国网站管理系统

 上肢水肿:可发生于手术后即刻,也可在术后数月或数年之后发生。ByP帝国网站管理系统

术后即刻上肢水肿与术后过度包扎导致静脉回流障碍有关。晚期上肢淋巴水肿的主要原因是上肢淋巴回流障碍。其中腋窝淋巴结清扫、放疗是主要诱因。ByP帝国网站管理系统

预防措施包括规范前哨淋巴结活检技术,避免不必要的腋窝淋巴结清扫手术;科学指导上肢功能锻炼、减少患侧上肢过度负重和患侧上肢静脉穿刺等诱发因素。严重的上肢淋巴水肿须通过综合治疗处理。ByP帝国网站管理系统

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# 常见问题 #

手术时间大概多久?

改良根治术实际操作用时大约2小时。麻醉以及麻醉后患者恢复等过程均需要一定时间,因此整个过程大约需要4小时。ByP帝国网站管理系统

手术出血量多吗?需要进行输血吗?

大多情况下,改良根治术出血量不多,并不需要进行输血。ByP帝国网站管理系统

什么时候才能明确是否需要化疗?

对于非新辅助化疗患者,需待术后病理结果明确下一步治疗方案, 是否需要化疗等进一步治疗。ByP帝国网站管理系统

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参考文献ByP帝国网站管理系统

[1] 宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M].北京:人民卫生出版社,2018.ByP帝国网站管理系统

[2] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南(2018版)[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):851-854.ByP帝国网站管理系统

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