乳腺癌治疗是一个综合治疗的过程，各种治疗方式的“出场”顺序在一定程度上决定了肿瘤治疗的效果。中晚期乳腺癌患者接受手术治疗后尽管效果比较明显，但依然存在肿瘤复发的风险。而术前新辅助治疗和术后辅助治疗可以将肿瘤复发和转移的风险降到最低。也因此，新辅助治疗和辅助治疗已经成为肿瘤综合治疗的重要部分。 新辅助治疗是指手术之前做的一种治疗。目的是使肿瘤体积缩小，预防或消灭术前可能存在的微转移，降低术后复发，改善患者预后的一种治疗策略。根据不同的肿瘤类型，新辅助治疗手段可能是化疗、内分泌、靶向、免疫，甚至可能是放疗。 新辅助治疗适合哪些患者群体？ 2024年CSCO乳腺癌诊疗指南中给出了明确的适应症人群[1]: 1. 肿块较大； 2. 腋窝淋巴结转移； 3. HER-2阳性； 4. 三阴性； 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。什么是新辅助治疗？
什么是新辅助内分泌治疗？
新辅助内分泌治疗主要指的是手术之前的内分泌治疗。新辅助内分泌治疗首推第三代芳香化酶抑制剂（AI），包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦；部分不适合芳香化酶抑制剂的患者（如骨密度T<-2.5），可考虑使用氟维司群。
总而言之，对于需要术前新辅助治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术或无须即刻手术，以及新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者，可考虑新辅助内分泌治疗。
芳香化酶抑制剂(AI)在新辅助
内分泌治疗中的应用
新辅助内分泌治疗时长一般为4-6个月，对于肿瘤持续缓解和有额外潜在手术获益的患者，可以适当延长治疗的疗程。那么指南中对于新辅助内分泌治疗是如何推荐的呢？
◆ 绝经后患者术前内分泌治疗推荐使用第三代AI药物（1A级推荐）。
部分绝经后患者，也可考虑联合用药，如内分泌联合靶向治疗或AI联合CDK4/6抑制剂治疗（AI+CDK4/6i，2A级推荐）。
◆ 绝经前患者术前内分泌治疗可选择AI联合卵巢功能抑制(OFS+AI，1A级推荐)。
部分绝经前的患者还需联合应用卵巢功能抑制剂和CDK4/6抑制剂（OFS+AI+CDK4/6i，2B级推荐）。
指南的推荐一般是基于临床研究，那么让我们一起来简要地看看支持新辅助内分泌治疗的研究数据到底怎么样。
◆ 针对绝经后乳腺癌患者群体使用AI药物疗效显著的临床研究包括：
◎ IMPACT研究：纳入了330例雌激素受体阳性患者，其中阿那曲唑治疗组113例、Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬治疗组108例、联合用药治疗组109例，为期12周；结果显示：阿那曲唑治疗组中患者保乳率高于Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬治疗组（46%比22%，P=0.03）。类似的研究还包括PROACT、ACOSOGZ1031研究等。
◎ ALTERNATE(A011106)研究：2024年初，该研究首次对雌激素受体阳性HER2阴性早期乳腺癌绝经后女性术前使用阿那曲唑及其联合用氟维司群进行药效对比。结果表明，联合用药与单用阿那曲唑相比，雌激素受体阳性HER2阴性乳腺癌6个月内分泌敏感病灶均未显著改善[2]。
◆ 芳香化酶抑制剂除了单用之外，还可以联合其他新型靶向药物一起用于新辅助治疗。绝经后乳腺癌患者群体联合用药的临床研究包括：
◎ PALLET研究：一项阿那曲唑联合CDK4/6抑制剂派柏西利的研究。显示联合用药效果强于阿那曲唑单药（临床缓解率为87%比26%，P<0.001）。类似的研究还有Massarweh研究等。
◆ 除了绝经后的患者，绝经前的患者也可以从AI新辅助治疗中获益。针对绝经前患者联合用药的研究包括：
◎ STAGE研究：纳入了激素受体阳性HER2阳性绝经前患者，阿那曲唑+戈舍瑞林98例、他莫昔芬+戈舍瑞林99例，为期24周。结果显示：两组临床缓解率为70.4%比50,5%(P=0.004)，保乳率为85.7%比67.6%。这也证明：在未绝经患者中，阿那曲唑联合卵巢抑制药物取得了较好的疗效。
作为新辅助内分泌治疗的重要组成部分，AI药物及其联合用药的应用，给乳腺癌患者带来了新的治疗希望。第三代AI药物自问世以来，已经帮助了成千上万乳腺癌姐妹们渡过了难关，尤其是阿那曲唑进入医保后，更多的患者从中获益。相信未来AI药物的应用能造福更多的乳腺癌姐妹！
参考文献 ：
[1] 2024 CSCO乳腺癌诊疗指南.
[2] Ma CX, Suman VJ, Sanati S, Vij K, Anurag M, Leitch AM, Unzeitig GW, Hoog J, Fernandez-Martinez A, Fan C et al: Endocrine-Sensitive Disease Rate in Postmenopausal Patients With Estrogen Receptor-Rich/ERBB2-Negative Breast Cancer Receiving Neoadjuvant Anastrozole, Fulvestrant, or Their Combination: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. Jama Oncol 2024, 10(3):362-371.
