Take Home Message：结节直径小于6mm、6-8mm、8-10mm和大于10mm的患者，诊断为浸润性肿瘤的比例分别为4.4%、7.9%、17.5%和74.5%，多数研究结果将10mm作为浸润性和浸润前病变的分水岭，而密度的最佳截断值不同的研究存在较大差异，多数集中在-400HU左右。 在上期推送中，笔者结合今年世界肺癌大会最新进展，分析了肺部小结节随访的时间，本期推送讨论另一个临床比较关心的问题：肺结节手术时机如何选择？ 关于肺结节形成的原因，既往曾经专题讨论过(肺结节到底是怎么回事？)。只有当影像学高度考虑结节是恶性的时候，才会考虑手术。通常，恶性肿瘤的发生发展会经历以下几个阶段：腺瘤、原位癌、微浸润癌(以上统称为浸润前病变)、浸润性癌及转移性癌这几个阶段。研究数据显示，腺瘤、原位癌及微浸润癌的预后非常好，这部分患者5年复发率为0%，因此，一般认为，手术诊断为浸润前病变的患者，通常不会复发，而诊断为浸润性肿瘤的患者则具有复发的可能。由于并非所有患者都会从浸润前病变发展为浸润性病变，而且即使后续发展为浸润性病变，这个过程往往非常长，可达数年时间，这是由磨玻璃结节整体生物学行为更偏向于惰性决定的，考虑到手术可能出现的并发症及术后出现肺功能下降，因此，如果患者处于浸润前病变，可以考虑随访观察的策略，待病灶出现变化，在进行手术治疗。因此，“小结节手术最佳影像学时机的判断”，等价于：“如何基于CT鉴别浸润性病变及浸润前病变”。 针对这个命题，学术界进行过非常多的研究，同时结合近年来兴起的影像组学、人工智能等技术，提出了很多浸润前及浸润性肿瘤的影像学判断方法。但是，一方面，这些方法尚处于研究阶段，并不成熟，另一方面，很多参数在临床常规实践中并不容易获得，同时，部分参数由于存在一定的主观性(如形态描述)，因此，出于实用角度出发，本期推送主要介绍两个成熟、客观且容易获得的参数：直径、密度在鉴别浸润前及浸润性肿瘤中的应用。
以下为国内、外部分研究汇总：
在一项纳入161例患者、共计172个小结节的研究中，作者发现，浸润性肿瘤直径较浸润前肿瘤直径更大，如果以10.5mm作为截断值，则诊断浸润性肿瘤的敏感性和特异性分别为87.1%和70.9%；此外，浸润性肿瘤的密度更高，如果以-632HU作为截断值，则诊断的敏感性和特异性分别为78.8%和59.8%。
一项纳入288例患者共计313例小结节的研究同样发现，浸润性病变的直径大于浸润前病变，两者中位直径分别为8.37mm和7.47mm；密度同样存在区别，两组分别为-386HU和-533HU；若直径以8.1mm为截断值，诊断浸润性肿瘤的敏感度和特异度分别为65.2%和70.4%；密度以-450HU为截断值，则诊断浸润性病变的敏感度和特异度分别为69.7%和78.1%。
一项纳入253例患者、共计272个病灶的研究发现，如果以10mm为截断值，诊断的敏感性和特异性分别为53.3%和100%。
在一项纳入229例患者、共计237个病灶的研究中，浸润前病变和浸润性病变的直径分别为15.2mm和11.1mm，实性成分的平均直径分别为10.3mm和6.1mm，平均CT值分别为-396HU和-546HU，差异均有统计学意义。如果肿瘤直径以12.2mm为截断值，则诊断的敏感度、特异度分别为85%和62%，AUC=0.75；如果以6.7mm作为实性成分的截断值，则敏感性和特异性分别为79%和62%；若以-192HU作为实性成分密度的截断值，则敏感性、特异性和AUC分别为77%、62%和0.74。
在一项纳入344个病灶的多中心研究中，研究者发现，直径大于10mm的患者，诊断为浸润性肿瘤的比例更高，为74.5%，原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌的平均密度分别为-602HU、-507HU和-416HU，如果以-480HU作为截断值，则诊断的敏感度和特异度分别为72.9%和73.0%，AUC=0.807；直径小于6mm、6-8mm、8-10mm和大于10mm的患者，诊断为浸润性肿瘤的比例分别为4.4%、7.9%、17.5%和74.5%，如果以9.8mm为截断值，则诊断的敏感性、特异性和AUC分别为85.7%、81.5%和0.891。
一项纳入180例患者的研究发现，浸润前病变和浸润性病变的平均CT值分别为-404HU和-216HU，如果以-300最为截断值，则诊断的敏感度和特异度分别为83%和88%。
通过以上研究发现，多数研究结果将10mm作为浸润性和浸润前病变的分水岭，而密度的最佳截断值不同的研究存在较大差异。笔者个人观点通常将密度的截断值放在-400至-450HU之间作为判断标准。
需要特别强调的是：小结节的鉴别诊断并不是单纯基于直径和密度就可以做出简单的判断，尤其是直径在2cm左右的实性结节，非常考验呼吸科医生的读片水平，同时需要结合病灶的形态、位置、血管、结节的动态演变等综合判断，因此，不能简单粗暴套用这些研究结果。
